CAPG – Centro de Apoio em Patologia de Guarapuava

Exame Patológico Geral

Nome do Paciente:

Sexo:

Data de Nascimento:

CPF:

RG:

Número de Prontuário:

Endereço:

Telefone:

Nome da Mãe:

Médico Solicitante:

CRM:

Local da Coleta:

Paciente está internado?
Sim Não

Tipo de Exame

Anatomopatológico Citologia Imunoistoquímica Outro, Qual?

Informações Clínicas

Material:

Número de frascos:

Hora da Coleta:

História Clínica:

Exames Complementares:

Hipótese Diagnóstica:

Data:

Uso Interno

Número de frascos:

Recebido em:

Particular Convênio

Convênio:

Exame Patológico Mama

Exame Patológico Próstata

Nome do Paciente:

Sexo:

Data de Nascimento:

CPF:

RG:

Número de Prontuário:

Endereço:

Telefone:

Nome da Mãe:

Médico Solicitante:

CRM:

Local da Coleta:

Paciente está internado?
Sim Não

Tipo de Exame

Anatomopatológico Imunoistoquímica Outro, Qual?

LOCAIS DA PUNÇÃO:

Nº DE FRAGMENTOS:

1. Paramediano Direito Basal 2. Paramediano Direito Médio 3. Paramediano Direito Apical 4. Paramediano Esquerdo Basal 5. Paramediano Esquerdo Médio 6. Paramediano Esquerdo Apical

Informações Clínicas

História Clínica:

PSA:

Exames Anteriores:

Hipóteses Diagnósticas:

Número de frascos:

Hora da Coleta:

Data:

Uso Interno

Número de frascos:

Recebido em:

Particular Convênio

Convênio:

Exame Patológico Tireoide

Nome do Paciente:

Sexo:

Data de Nascimento:

CPF:

RG:

Número de Prontuário:

Endereço:

Telefone:

Nome da Mãe:

Médico Solicitante:

CRM:

Local da Coleta:

Paciente está internado?
Sim Não

Tipo de Exame

Anatomopatológico Citologia Imunoistoquímica Outro, Qual?

Informações Clínicas

História Clínica:

1. Lóbulo Direito:

2. Lóbulo Esquerdo:

3. Istmo:

Outros:

Hipóteses Diagnósticas:

Número de frascos:

Hora da Coleta:

Data:

Uso Interno

Número de frascos:

Recebido em:

Particular Convênio

Convênio:

Requisição para exame Patológico

Requisão para exame Anatomopatológico

Exame Patológico Geral

Tipo de Exame

Informações Clínicas

Uso Interno

Exame Patológico Mama

Tipo de Exame

Informações Clínicas

Uso Interno

Exame Patológico Próstata

Tipo de Exame

Informações Clínicas

Uso Interno

Exame Patológico Tireoide

Tipo de Exame

Informações Clínicas

Uso Interno

Requisição para exame Cérvico-vaginal

Tipo de Exame

Informações Clínicas

Exame Vaginal / Colo do útero

Uso Interno